Reporte Voluntario

F-RV/SMS FORMATO DEL REPORTE VOLUNTARIO/CONFIDENCIAL DE SEGURIDAD OPERACIONAL

Peligro	Consecuencia	Riesgo
Condición u objeto que podría provocar un incidente o accidente de aviación o contribuir al mismo.	Resultado que puede ser activado por un peligro.	La probabilidad y la gravedad previstas de las consecuencias o resultados de un peligro.

TODA LA INFORMACIÓN ASENTADA EN EL PRESENTE FORMATO ES UTILIZADA EXCLUSIVAMENTE CON FINES DE ELEVAR LA SEGURIDAD OPERACIONAL EN SENEAM, POR LO QUE SE TRATARA CON LA CONFIDENCIALIDAD REQUERIDA SIN SER PUNITIVO (SIN REPRESALIAS).

Nombre

Organización

Fecha

Puesto

Correo electrónico

PARA SER LLENADO POR LA PERSONA QUE IDENTIFICÓ EL PELIGRO

(Describir clara y detalladamente el evento)

Fecha del evento

Hora del evento

Lugar

Área donde se detectó el peligro

Rubro al que corresponde

Tipo de evento

Nota Aclaratoria: Los riesgos y peligros son un indicativo del problema si marca una casilla roja implica que existió la suspensión del servicio. La frecuencia a determinar es si pasa constantemente, dependiendo de la carga de trabajo de cada estación.

Descripción del Evento/Peligro:

Consecuencias del Peligro

Propuesta de mitigación respecto a las condiciones observadas:

¿En su opinión que tan frecuente puede o podría suceder el evento?

Muy Frecuente

Sumamente Improbable

¿En su opinión cual sería la gravedad del evento si ocurriera?

Catastrófico

Insignificante